El granjero que se enfrenta a la malaria en el corazón de África

El granjero Pascal Mbanzagukeba, de 33 años, resuelve en su casa problemas de salud frecuentes de sus vecinos de la aldea de Kimikamba, en el sur de Ruanda. La malaria ocupa gran parte de su tiempo de trabajo como voluntario, sobre todo en temporada alta, cuando atiende una media de 15 casos al mes de entre los 40 hogares y familias que tiene a su cargo.

Mbanzagukeba ha sido formado por el Gobierno ruandés para diagnosticar y tratar la malaria, y es uno más de entre las decenas de miles de agentes comunitarios de salud desplegados por todo el país. Su historia ayuda a entender por qué Ruanda ha conseguido un gran éxito en la contención de la enfermedad y podría lograr su erradicación en 2030.

Entre 2016 y 2022 el país de las mil colinas ha logrado una reducción de más del 80% en la tasa de infección por malaria, y de más del 89% de las muertes. Detrás hay una estrategia descentralizada para combatir la enfermedad a través de actividades de educación pública, prevención, diagnóstico y tratamiento. En todas ellas intervienen los agentes comunitarios de salud, que son la base del modelo sanitario de proximidad de este país de rentas bajas. Los agentes como Mbanzagukeba atienden enfermedades prevenibles y tratables entre sus vecinos. Se estima que hay unos 58.000 de estos trabajadores voluntarios para una población de 13 millones de habitantes.

La malaria es una enfermedad devastadora, que afecta sobre todo a bebés, niños pequeños y embarazadas. Se contagia a través de la picadura de un mosquito anófeles infectado por un parásito Plasmodium. De no tratarse, la infección por P. falciparum, el parásito más mortífero y prevalente en el continente africano, puede desembocar en un cuadro clínico grave y causar la muerte en 24 horas. En 2022 se registraron en el mundo 249 millones de casos y 608.000 muertes, la mayoría en África subsahariana.

En Ruanda, más del 90% de los casos de malaria son atendidos en la propia comunidad; en torno al 60% por agentes de salud y, en menor medida, por puestos y centros de salud. La humilde casa de barro del agente Pascal Mbanzagukeba alberga una consulta que él mismo ha montado, que consta de una camilla, algunos juguetes para entretener a los niños que atiende y el material sanitario que le suministra el Ministerio de Salud.

Además de la malaria, también se encarga de la diarrea en niños menores de cinco años y la neumonía. No todos estos agentes de salud pueden permitirse el lujo de destinar una de las habitaciones de su casa a este trabajo voluntario, señala Mbanzagukeba, que afirma que lo ha hecho por decisión propia y no ha tenido que invertir. Tampoco es que su casa de una sola planta sea grande a ojos occidentales: ha sacrificado espacio de los 80 metros en los que vive con su mujer y sus niños pequeños. El Gobierno ruandés tiene un modesto sistema de incentivos para los agentes comunitarios. Mbanzagukeba sostiene que no recibe compensación económica por este trabajo, y que obtiene sus ingresos de su trabajo como granjero. Por eso da las gracias por disponer de un móvil con cobertura y de un trabajo flexible que le permite citar a los pacientes más tarde en su casa o abandonar el campo en caso de emergencia. A veces toca visitar a domicilio a los pacientes: «en esas ocasiones normalmente toca dar largos paseos», reconoce.

Actuación rápida

Toda sospecha de malaria hay que confirmarla con test rápidos y, en el caso de que el resultado sea positivo, hay que iniciar la medicación cuanto antes. «Yo no he tenido malaria, pero sí mis familiares y vecinos, y sé cuán grave puede llegar a ser», señala Mbanzagukeba, que se asegura de que los pacientes se tomen en su presencia la primera pastilla, les explica cómo deben continuar el tratamiento y la importancia de no abandonarlo cuando empiecen a encontrarse bien, para evitar recaídas. «No suele pasar, pero algunos vuelven por malaria al cabo de un mes. Si es así, se les deriva a un centro de salud, porque los agentes comunitarios no estamos autorizados a tratarlos de nuevo». Mbanzagukeba refiere a sus pacientes al cercano Centro de Salud Ruhuha. Allí atienden los casos complicados y graves de malaria, y los pacientes con síntomas gastrointestinales son hospitalizados durante al menos 24 horas. El establecimiento dispone de una ambulancia, una pequeña unidad de hospitalización, un laboratorio de microbiología y una farmacia. De los 18 trabajadores sanitarios, la mitad son monjas. En Ruanda se estima que hay un centro de salud comunitario como el de Ruhuha por cada 25.000 personas, y estas clínicas trabajan en coordinación con los agentes comunitarios.

Para ser agente comunitario en Ruanda el único requisito es saber leer y escribir. Mbanzagukeba dispone de documentación médica y algoritmos sobre los pasos a seguir con los pacientes. Además, resalta, una parte importante de su trabajo es el registro de los casos, para los que dispone de varios cuadernos que rellena con su puño y letra. Pero además, los voluntarios tienen que ser conocidos y respetados en su comunidad, porque deben superar el trámite de salir elegidos en una asamblea celebrada entre los propios vecinos. «Ser agente comunitario es un trabajo vocacional», declara, y afirma que se siente recompensado, porque el impacto para él es «enormemente positivo»: «Me gusta que confíen en mí y que me refieran como el médico de la comunidad».

«Los agentes comunitarios son la columna vertebral del sistema de salud de Ruanda y son esenciales para el control de las enfermedades», apunta Elias Sebutare, director de Programas de Health Builders, ONG local que trabaja con el Ministerio de Salud en la capacitación de los agentes comunitarios y en la mejora del sistema sanitario de atención a la comunidad en las zonas rurales.

Combatir la enfermedad

Tras el fuerte repunte de casos de malaria en 2016, una de las medidas estrella impulsada por el Gobierno fue fortalecer la red de atención sanitaria en la comunidad, de la que son protagonistas los trabajadores comunitarios. Los agentes comunitarios se encargan del 60% de los casos de malaria, cuando en 2016 solo lo hacían del 15%. En los últimos años, el país ha experimentado grandes fluctuaciones en los números de la malaria: tras conseguir la casi eliminación de la enfermedad entre 2010-2011 (con 36 casos por 1.000 habitantes), pasó a los 409 por 1.000 de 2016, año en el que se contabilizaron 5 millones de casos. En 2022, de nuevo la incidencia bajó a los 76 casos por 1.000 personas. «Detrás del incremento de casos de 2016 están el cambio climático, la baja cobertura de las intervenciones para el control de la enfermedad, la resistencia a los insecticidas, la caída de la inmunidad y el impacto de las actividades de desarrollo, como los proyectos de riego para la agricultura», expone Aimable Mbituyumuremyi, responsable del Programa Nacional de Malaria del Centro Biomédico de Ruanda, la agencia nacional de implementación de políticas de salud. También en 2016 arrancó la distribución masiva de mosquiteras tratadas con insecticida; las actividades controladas de fumigación en interiores y vigilancia de las resistencias de los mosquitos a los insecticidas, y se apostó por la recogida y uso de datos, como los que consigna el agente Mbanzagukeba, para la puesta en marcha y monitorización de estas intervenciones.

Gracias a todas estas actividades, Ruanda es uno de los pocos países que están en el camino de cumplir el objetivo de la Estrategia Técnica Global (GTS) de la OMS de reducción del 75% en la incidencia de malaria para 2025 respecto al 2015. Sin embargo, para Mbituyumuremyi no conviene caer en la autocomplacencia y destaca que se puede volver a perder el terreno conquistado. Una amenaza principal es la resistencia de los parásitos a los tratamientos combinados basados en artemisina, que son el estándar de atención.

Para hacer frente a esta amenaza, en el laboratorio Novartis, que lanzó la primera terapia combinada basada en artemisina a dosis fijas en 1999, trabajan en una nueva generación de medicamentos frente a la malaria.. Hasta la fecha, la compañía, junto con la OMS, ha suministrado más de mil millones de tratamientos de su terapia combinada basada en artemisina, incluidos más de 450.000 de la formulación adaptada a niños, «la mayoría, sin ánimo de lucro», expone Caroline Boulton, responsable global del Programa de Malaria de la multinacional suiza. El laboratorio está desarrollando tres nuevos compuestos para malaria grave y no complicada en adultos y niños: «Pertenecen a nuevas clases de medicamentos que atacan al parásito de manera diferente a las terapias actuales».

Junto al trabajo de agentes como Mbanzagukeba, encontrar nuevas armas para combatir la infección es clave para lograr un cerco definitivo a la enfermedad.